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Douleur et cannabis – preuves ou expérience ?

Par Mark Machin , le mars 17, 2022 , mis à jour le mars 17, 2022 - 13 minutes de lecture
Douleur et cannabis - preuves ou expérience ?

La douleur, en tant que maladie chronique reconnue dans le dernier Catalogue international des maladies (https://icd.who.int/es), peut être définie comme primaire ou secondaire, c’est-à-dire qu’elle peut être la conséquence d’une altération physiologique avérée (secondaire) ou avoir une origine indéterminée (primaire). Dans tous les cas, qu’elle soit primaire ou secondaire, il fait de moins en moins de doute que la douleur, la douleur chronique, est une maladie, et qu’à ce titre, elle doit être traitée individuellement, sans négliger, bien sûr, de traiter la pathologie qui l’a provoquée.

L’approche de la douleur chronique n’est pas simple. C’est impossible. C’est une maladie dans laquelle interviennent des facteurs physiologiques, bien sûr, mais aussi des facteurs psychologiques. Et aussi des facteurs économiques, et des facteurs sociaux, et des facteurs culturels….. Et cela signifie que, si tous ces facteurs ne sont pas abordés simultanément, il est très possible (presque certain) que le résultat final ne soit pas celui escompté. Mais ce n’est pas facile. Nous ne sommes pas préparés, nous n’avons ni l’habitude, ni la stratégie, ni les outils pour aborder tous ces points de vue.

Pour comprendre la complexité de l’approche et du traitement de la douleur, il est nécessaire de passer brièvement en revue le système nociceptif et les changements physiopathologiques qui se produisent à la suite d’un stimulus nociceptif maintenu dans le temps. Il est très important de faire la distinction entre la douleur et la nociception pour comprendre la capacité dont nous disposons, d’un point de vue pharmacologique, pour moduler la douleur.

Système nociceptif et douleur


La présence d’un stimulus nociceptif indique que quelque chose ne fonctionne pas correctement. Elle peut être externe (une piqûre, une brûlure) ou interne (une fracture, une infection). Dans les deux cas, l’organisme dispose d’un système très spécialisé qui détecte, transmet et module (dans une certaine mesure) cette information, qui reflète un stimulus potentiellement dangereux ; il s’agit du système nociceptif. Elle est constituée de neurones qui envoient le message à la moelle épinière et, de là, au cerveau. Dans le cerveau, la localisation et l’intensité du stimulus sont identifiées, celui-ci acquiert ses composantes émotionnelles et, en atteignant le cortex préfrontal, l’information devient « consciente » et se transforme en douleur (Goicoechea et Martín, 2006).

Il existe des systèmes endogènes de contrôle de la douleur : des neurones capables de moduler la transmission du signal nociceptif pour réduire l’intensité avec laquelle le message atteint le cerveau. Ces systèmes sont situés dans la moelle épinière. Certaines font partie des circuits locaux de la moelle épinière, mais dans d’autres cas, il s’agit de voies générées dans le cerveau, de neurones qui « descendent » vers la moelle épinière pour arrêter la communication nociceptive (D’Mello et Dickenson, 2008). Ces voies descendantes ne peuvent être activées volontairement mais peuvent être stimulées par un exercice physique modéré, des attentes positives, un entraînement psychologique, etc.

Le système nociceptif signale toute situation qui peut être nuisible et dangereuse pour l’intégrité de l’individu, provoquant ainsi une réponse désagréable, de sorte que l’animal s’échappe, fuit la situation et se protège, ou évite un comportement particulier. De plus, un souvenir est créé afin que l’animal évite de se retrouver à nouveau dans cette situation ; la douleur et la mémoire vont toujours de pair, pour le meilleur et pour le pire (Fairhurst et al., 2012 ; Ji et al., 2003).

La douleur est un signal d’alarme. Ainsi, parce que son maintien est essentiel pour assurer la survie (il nous rappelle qu’il y a quelque chose à éviter, qu’il y a quelque chose à combattre), les systèmes d’atténuation de la douleur ne sont jamais (ou presque jamais) efficaces à 100%. De plus, dans le cas où le signal d’alarme ne disparaîtrait pas, tout est fait pour amplifier l’activation du système nociceptif, exagérer l’information et amplifier sa transmission, afin d’intensifier l’alarme (Basbaum et al. 2009).

Puis une série de changements se produisent qui transforment la douleur en une maladie en soi, dans un processus qui évolue indépendamment de la cause qui l’a provoquée et dont le but ultime est d’augmenter la quantité d’informations, tant celles qui parviennent au cerveau que l’interprétation qui y est faite, dans le cortex préfrontal.

Lorsque la douleur devient chronique, le système nociceptif est complètement modifié : les voies (neurones) responsables de la transmission des stimuli nociceptifs le font de manière accrue, et les systèmes endogènes chargés de contrôler ces informations sont moins efficaces (Ji et al., 2018). Et les émotions générées dans le système limbique sont surexprimées, et l’ensemble du système est amplifié (McCarberg et Peppin, 2019). Et les patients souffrant de douleurs chroniques ne ressentent pas leur douleur, ou leur environnement, de la même manière, ce qui, bien sûr, change considérablement leur vie.

L’approche pharmacologique de la douleur doit donc tenir compte de la complexité de la douleur chronique et s’adapter à ses caractéristiques (type de douleur, durée, localisation, etc.). Les analgésiques anti-inflammatoires, le paracétamol, les opioïdes, les antidépresseurs (qui ne visent pas à traiter la dépression, mais à renforcer les systèmes modulateurs en aval), les neuromodulateurs, etc. (Schug et Goddard, 2014) peuvent être utilisés à cette fin.

Le choix de la thérapie pharmacologique doit être personnalisé, et adapté au type de douleur et aux caractéristiques des médicaments, mais aussi, bien sûr, du patient. Les effets bénéfiques d’un traitement de la douleur peuvent être dus à son action sur les voies nociceptives (effets périphériques), ou sur la perception de ces stimuli par le patient, sur la façon dont il fait face à l’expérience de la douleur (effets centraux).

Système endocannabinoïde et douleur


Le système endocannabinoïde est un système de neurotransmetteurs inhibiteurs, c’est-à-dire qu’il est composé de substances qui interagissent avec des récepteurs capables de réduire l’activité des neurones. Il s’agit de substances (anandamide, diacyl-glycérol, etc.) qui sont générées « à la demande », et qui diminuent l’activité neuronale (Gómez-Ruiz et al., 2007).

Le système endocannabinoïde est présent dans tout le système nociceptif : les récepteurs cannabinoïdes CB1 sont présents dans les nocicepteurs, les neurones spinaux et cérébraux. C’est pourquoi, depuis sa découverte au milieu du siècle dernier, on a cherché des moyens de la stimuler pharmacologiquement afin de réduire la transmission (nocicepteurs) et l’interprétation (cerveau) de la douleur (Martín Fontelles et Goicoechea García, 2008).

En plus d’être présents dans les neurones nociceptifs, les récepteurs cannabinoïdes (CB2) existent dans les cellules du système immunitaire (Bie et al., 2018). Ces cellules sont activées lorsqu’elles détectent un dommage ou un danger et provoquent une réponse inflammatoire qui, en général, se traduit par une réponse nociceptive plus importante (car elles stimulent les récepteurs situés dans les nocicepteurs, toujours dans l' »idée » d’associer dommage et douleur, pour générer le souvenir d’avoir évité le dommage). Et il y a aussi le système neuro-immunitaire, les cellules gliales (microglie et astrocytes) dans lesquelles les récepteurs cannabinoïdes CB2 sont également présents, et qui sont responsables, dans le Système Nerveux Central, de la neuroinflammation qui contribue à la chronification de la douleur (Wang, 2019).

L’utilisation d’agonistes cannabinoïdes chez les animaux de laboratoire a démontré, dès le départ, que l’activation du système endocannabinoïde produisait des effets analgésiques (antinociceptifs, pour être plus correct) (Lynch, 2005). Les animaux traités avec ces médicaments présentaient un seuil de réponse à la douleur élevé, c’est-à-dire qu’ils étaient plus lents à réagir. Ceci a été testé dans différents modèles de douleur animale (aiguë et chronique, nociceptive et neuropathique) (Pascual et al., 2005 ; Burgos et al., 2010). On a également constaté très tôt que la stimulation du système endocannabinoïde s’accompagnait d’effets psychoactifs, c’est-à-dire d’effets au niveau du cerveau, qui ont été identifiés à ceux provoqués par le cannabis lorsqu’il est utilisé comme substance récréative (Fride et al., 2006).

Ce sont précisément ces effets sur le cerveau qui ont posé problème dans le développement des analgésiques cannabinoïdes. Le traitement de la douleur chronique implique l’utilisation continue d’un médicament pour tenter de mener une vie aussi « normale » que possible, de sorte que les effets psychoactifs peuvent constituer un problème très pertinent lors de l’utilisation de ces médicaments chez les patients chroniques.

Il existe cependant une possibilité intéressante de moduler pharmacologiquement le système endocannabinoïde sans provoquer d’effets psychoactifs, qui consiste à agir sur les récepteurs CB2 situés dans le système immunitaire et les cellules gliales de la moelle épinière. Ces cellules pro-inflammatoires, qui contribuent à la chronification de la douleur, peuvent être efficacement inhibées par des agonistes des récepteurs CB2 (Beltramo, 2009).

Bien que jusqu’à présent, aucun agoniste cannabinoïde synthétique n’ait démontré une grande efficacité analgésique, du moins au niveau clinique, le développement d’agonistes cannabinoïdes sélectifs capables de fournir un bon effet analgésique avec peu d’effets secondaires suscite un grand intérêt, soit parce qu’ils sont sélectifs pour les récepteurs CB2, soit pour les récepteurs CB1, mais sans pouvoir accéder au SNC (Cumella et al., 2012 ; Mulpuri et al., 2018).

Cannabis et douleur


L’une des premières utilisations médicinales du chanvre était le traitement de la douleur. Et ça l’est toujours. La douleur est l’une des premières indications du cannabis médical, bien qu’il y ait encore une controverse, du moins dans certains milieux, sur son utilité en tant que traitement analgésique.

L’utilisation de la plante pour le traitement de la douleur s’est généralisée ces dernières années, avec une très grande variété de modes de consommation (fumé, inhalé, ingéré, topique – sous forme de crème, etc.), de la variété utilisée, de la concentration des principes actifs, etc. (Grant et al., 2012). Il est donc extrêmement compliqué d’obtenir des certitudes sur l’action du cannabis sur la douleur, c’est-à-dire de différencier s’il agit sur la perception de la douleur elle-même, ou sur la manière de percevoir et d’interpréter tout type de sensation externe.

La méthode qui permet de vérifier si un médicament, un traitement ou une technique est efficace dans le traitement d’une pathologie est l’essai clinique. Les preuves cliniques avec support statistique ne sont pas les mêmes que l’expérience clinique, basée sur l’utilisation et le traitement quotidiens. L’expérience clinique doit servir de base aux hypothèses de travail à développer dans l’essai clinique. Il est toujours nécessaire de franchir cette étape, afin de confirmer que l’observation peut être généralisée à un groupe de patients beaucoup plus important, et de développer des traitements ayant une large utilité thérapeutique et peu d’effets secondaires (ou gérables).

Bien que la situation évolue rapidement, il n’y a pas trop (du moins pas assez) d’essais cliniques bien conçus pour analyser l’effet réel du cannabis dans la gestion des différents types de douleur. Les différences, comme déjà mentionné, dans les formulations, dans le type de patient, dans la durée du traitement, dans la variable à prendre en compte (par exemple, ce n’est pas la même chose d’évaluer uniquement l’intensité subjective de la douleur que d’évaluer la qualité de vie, par exemple), etc…, etc…, rendent difficile de tirer des conclusions pour ainsi dire universelles (Whiting et al., 2015 ; Schrot et al., 2016).

L’intention n’est pas ici de passer en revue toutes les études publiées à ce jour, celles jugées les plus utiles ou pertinentes sont incluses dans la bibliographie (elles sont nombreuses et peuvent être trouvées dans la littérature), mais un certain nombre de conclusions peuvent être tirées.

Les preuves de son utilisation dans les douleurs aiguës sont insuffisantes, bien que des études de faible qualité aient montré que ses effets analgésiques sont supérieurs à ceux du placebo (Gazendam et al., 2020). Dans le cas de la douleur chronique, où les études publiées sont plus nombreuses, les conclusions indiquent que le cannabis peut être utilisé dans des situations où des résultats satisfaisants n’ont pas été obtenus avec d’autres traitements pour lesquels il existe davantage de preuves (First et al., 2020, Fisher et al., 2019). Il est plus efficace qu’un placebo, mais les effets secondaires, bien que généralement sans gravité, ne sont pas négligeables quant à leur fréquence, ni quant à leurs caractéristiques : sédation, confusion et désorientation, entre autres, sont souvent décrites comme fréquentes. L’une des douleurs qui causent le plus de souffrance chez les patients est la douleur neuropathique, qui est difficile à traiter en raison de la complexité de sa physiopathologie. Dans ce type de douleur, le cannabis produit un effet analgésique modéré, avec des effets secondaires qui peuvent être tolérés dans la plupart des cas, en fonction de la gravité de la pathologie (Mücke et al., 2018). Dans la douleur oncologique, comme dans d’autres états douloureux, l’efficacité est modérée et débattue (Meng et al., 2020), bien que son utilisation puisse être bénéfique car elle peut également réduire certains des effets secondaires du traitement oncologique par chimiothérapie, comme les nausées et les vomissements (Chung et al., 2020).

Les pays où le cannabis médical est déjà utilisé pour le traitement de la douleur proposent son utilisation chez des patients bien sélectionnés, toujours sous une supervision médicale stricte et en toute connaissance de l’origine du produit utilisé (Ko et al., 2016).

En conclusion, il semble clair qu’il existe un « vide » pour l’utilisation du cannabis et des cannabinoïdes dans le traitement de la douleur chronique, dans les situations où la douleur ne peut être résolue par d’autres médicaments ou si les effets secondaires de ceux-ci sont insupportables pour le patient. L’efficacité dépend beaucoup du patient, de la pathologie et du produit utilisé, et aucune conclusion générale ne peut être tirée. Les effets secondaires, bien que généralement peu graves, ne sont pas rares et touchent la sphère cognitive, d’où la nécessité d’études plus nombreuses, bien conçues et, surtout, comparées non seulement au placebo mais aussi à d’autres traitements afin de définir plus précisément leur champ d’utilisation (Moore et al., 2020).

Mark Machin

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